Titul /Title:

Jméno /Name:

Příjimení /Vorname:

Pohlaví /Geschlecht:
MužŽena

Ulice, č. domu /Strasse + Hausnr.:

PSČ/ Město /PLZ/Ort:

Datum narození /Geburtsdatum (ve formátu RRRRMMDD):

Telefon:

E-mail:

Skupina pojištění /Kategorie:
A - dospělí 1950 – 1984
B - 1949 a starší, 1985 – 1991, studenti 1983 – 1984, tělesně postižení, životní partneři členů kat. A
C - děti 1992 a mladší
A - dospělíB - 1949 a staršíC - děti 1992 a mladší

Pojištění trvalé invalidity /Versicherung der Dauerinvalidität
Žádné Standartní/Standard - 250 KčDvojnásobné/Doppeleistung - 500 Kč

Samoživitel/ - ka /AlleinerzieherInn:
NEANO

Student /Student:
NEANO

Vdovec /Witwer:
NEANO

Rodinné členství/Familiengehörige

Příjmení a jméno partnera, datum narození /Vorname und Name Ehepartner, Geb. - datum:

Příjmení a jméno dítěte, datum narození /Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Příjmení a jméno dítěte, datum narození /Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Příjmení a jméno dítěte, datum narození /Vorname und Name Kind, Geb. - datum:

Pojištění trvalé invalidity /Versicherung der Dauerinvalidität

Žádné Standartní/Standard - 250 KčDvojnásobné/Doppeleistung - 500 Kč

!!! Pojištění trvalé invalidity je platné od 1.1. do 31.12. kalendářního roku!!!

!!! Při nahlášení potřebných údajů a provedení platby za připojištění trvalé invalidity nejpozději do středy 18:00, platí toto připojištění o pátku 0:00 následujícího týdne.!!!

Pojištění je platné po celý kalendářní rok a od okamžiku jakmile je uhrazen poplatek za členství v OeAV pro příslušný rok. Vyjímku vždy tvoří leden každého roku. Pokud v průběhu ledna dojde k pojistné události a členství nebylo doposud u stávajícího člena uhrazeno – pojištění bude platné pouze v tom případě, když bude členství doplaceno nejpozději 14 dní po nehodě a pokud byl postižený v předcházejícím roce členem OeAV, tedy měl uhrazeny členské příspěvky.

Jsem seznámen s informací, že členem OeAV se stávám až po uhrazení členského příspěvku na účet zprostředkovatele. Za správnost údajů uvedených ve formuláři odpovídá žadatel o členství, což stvrzuje úhradou členského příspěvku. Úhradou členského příspěvku stvrzuji, že souhlasím s evidencí uvedených osobních údajů pro potřeby členství v OeAV a souhlasím se zasílám informací v elektronické nebo tištěné formě.

Poznámky :

Odeslat